SKITS, de Amsterdamse studenten schaats-, wieler- en skeelervereniging

ABONNEMENTSAANVRAAGFORMULIER KNSB LICENTIE SEIZOEN 2010-2011

Naam *:
Geboortedatum *:
Straat + Huisnummer *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Tel *:
E-mail Adres *:
Geslacht *:	Man Vrouw
Had je een licentie in 2009-2010? *:	Ja Nee
Licentienummer(Indien bekend):
Wedstrijdnummer(Indien bekend):
Bent u student in 2010/2011 *:	Ja Nee
Licentie bij SKITS? *:	Ja Nee
Neemt deel aan Marathonweddstrijden *:	Ja Nee
Neemt deel aan langebaanwedstrijden *:	Ja Nee
Abo blad SchaatsSport(per adres 1 abo verplicht) *:	Ja Nee
Schaatssport wordt op dit adres afgenomen door:
Abonnement uren(1 van deze kiezen) *:	M01 M02 M03 M04 M05
Abonnement uren(indien keuze voor meer uren):
Abonnement uren(indien keuze voor meer uren):
Abonnement uren(indien keuze voor meer uren):	De aanvrager geeft hierbij een eenmalige machtiging om het verschuldigde bedrag m.b.t. de afname van abonnement(en)/licentie/schaatssport voor het seizoen 2010/2011 af te schrijven van:
Naam *:
Rekeningnummer *:
Eventuele opmerkingen:

Skits fotomoment

url: